医学は、人間のからだから出てくる電気的な信号を波形として取り出したり、数値化することで病気の診断精度を上げてきた。
心電図はその典型である。
心電計が自動診断をしたとしても、その診断基準を作っているのは人間である。
だから、そのプログラムによって結果は変わってしまうこともある。
さらに、たとえ自動的に異常を指摘しても、それを診る医者の目はアナログである。
ときには、「異常」と書かれた文字を見逃してしまうという単純なミスも起こりうる。
心臓の動きを電気的に診て、デジタルで診断していながら、最後の最後はアナログ的で、ミスを犯しやすい。
しかし、心電図波形のひとつであるＳＴＩＴ変化というのは、心電図上は異常があっても、病気とは直接関係のないものも多い。
ということは、患者が知らなくてもいい異常が、とくに心電図では多く検出されるのだ。
本来、医者の診断は学習と経験にもとづく専門的なカンによって行われていた。
論理的に診断しているようでも、数値でそれを示すことができなかったからだ。
たとえば、貧血かどうかを判断するには、目の結膜を診察して、経験則でしか示しょうがなかった。
また、神経内科医がよくハンマーで膝を叩いて（一般的には脚気の検査とまだ思われているが）、その脚の反射の程度で、「反射冗進」「反射低下」という診断をしていた。
この場合も同様に、経験にもとづいて医者が診断するしか方法がなかったのである。
こうしたアナログ的な診断の優れた点は、患者の性格や過去のデータから、暖昧さを持った答えを説明できるところであろう。
「心電図に多少異常がありますが、大丈夫ですよ」そんな説明を患者にすることになる。
長年通院していて、患者の性格などを理解している医者なら、異常があっても本人に説明せず、「異常ないですよ」と言うこともある。
アナログ的な暖昧な診断こそ、臨床の場では重要な意味を持つことも事実である。
しかし、診断器機の進歩により、デジタル的な診断が可能になり、異常か正常か、どちらかの答えをださねばならなくなった。
診断器機の進歩によって、患者は絶対的で確実な診断を求めるようになった。
だが、これまで述べてきたとおり、一人の患者を医者一○○人が診れば、一○○の結果と一○○の治療方法があると言っても過言ではない。
診断の根拠が医者の経験にもとづいている以上、検査結果と医者の診断に相違が生じてしまうこともあるのだ。
ここで重要なのは、まだまだ現代医学が高い精度で常に同じ結果を出す科学ではないことを知っておくべきだということである。
それは医療器機の精度だけでなく、人間の状態も常に変化しているからでもある。
人間の検査結果とは、それほど暖昧なものなのだ。
実際の臨床現場では、どのように治療の方法が決められているのだろうか。
そのプロセスをここでは具体的にみていくことにしよう。
たとえば、医者が高血圧症の患者に降圧剤を処方するとする。
降圧剤には数多くの種類があるが、そのとき何を根拠に選択するのだろうか。
それぞれの利点を言えば、利尿剤は以前から使用され、副作用や安全面での長期使用の結果がわかっていることと、とにかく価格が安いことが特徴。
価格は先発品であるフルイトラン（Ｓ製薬）は二ｍｇで現在の薬価は九・二円、後発品（いわゆるゾロ品、最近ではジェネリックという）では六・一円である。
発売してから時間が経っているために、先発品自体の値段が安いので後発品との差があまりなくなってはいるが、非常に安い医療費で治療が可能になる。
カルシウム桔抗薬は強力な降圧効果が売りであったが、効果のマイルドなものから、二十四時間持続的に効果のある剤型など、各製薬会社から多くの種類が出ている。
代表的なカルシウム桔抗薬アダラートＬ（バイエル）一○ｍｇは二二・六円だが、後発品では六・六円である。
ＡＢＲはＡＣＥ阻害薬の空咳というやっかいな副作用を取り除き、副作用の少ないマイルドな降圧剤として、広く使用されるようになってきて、薬価は代表的なＡＢＲであるディオバン（ノパルティス）四○ｍｇが八七円である。
まだ発売して数年なので、後発品はない。
最近では降圧剤の第一選択薬として使うようになった。
降圧剤を使用するときは、医者の選択理由にはいくつもの根拠、必ずしも医学的でない場合も多い。
それを挙げてみる。
安全性など医者の使用感という暖昧な感触が、実は臨床では大きく物を言う場合が多い。
「あの薬はキレがいい」などという表現をする場合もあるが、そこには、多くの患者に使用した結果の経験にもとづく場合が多い。
長く使われてきたということは、安全性に結びつくと考えてしまうものだ。
しかし、利尿剤では尿酸値が上がってきたり、カリウムが下がったり、長期投与では問題が起きる場合もある。
まだまだ日本ではジェネリック（後発品）の使用が一割と、海外の五割前後に比べ、使用率が低い。
医療費を抑制するためにさらに、ジェネリックの使用を増そうと厚生労働省が動きはじめている。
ジェネリックというのは、先発品で特許の切れた同一成分の薬で、半分以下の薬価で市場に出ている。
最近では患者側の都合で処方をするケースも増えてきている。
つまり「安いほうの薬を使ってください」という患者側の投薬要求も起こるようになってきている。
さらに医者にとっても、患者の支払いを安くすることが、ほかの医療機関へ流れないことにもつながる。
「あそこの病院は血圧の薬をもらいに行っただけなのに、すごく高い」という評判がでてしまうと、患者が通院を意識的に避けることも起きるからだ。
大学病院などでは降圧薬の投与期間は、法改正もあり、三カ月くらいまで処方するので、窓口や薬局での一度の支払いが多額になってしまう。
そのために、薬価が安いというのは、医者にとっても、大きな処方根拠となっている。
新しい薬は従来の薬より効果がある、そんな幻想を抱いている場合も多い。
数年前までは効果が同等であれば、新薬として市場に出てきたことも多かったが、最近では、新薬の承認が厳しくなり、同等の効果の薬を、別の製薬会社が出してくることは減ってきている。
新薬を使用することは、長期投与のデータがないので、副作用の心配がぬぐいきれない。
しかし、製薬会社は新薬のほうが薬価が高いこと（利潤がいい）が多いので、従来の薬より新薬を勧める場合が多い。
とくに開業医などでは、製薬会社のＭＲ（営業マン）を通じて、新薬の知識を得ることが多いため、新薬を批判的に見ることはなかなか難しい。
このような理由から、開業医は新薬を優先して使用することも多いようだ。
高血圧症に糖尿病が合併していたり、痛風があったりする場合は、その一裏付けとなるデータのある降圧剤を使用することになる。
薬価差益とは、医者が仕入れる薬の値段と、処方したあと診療保険請求で薬価として請求できる値段との差である。
いわば薬を出すことで得る利潤である。
そこでは薬価差益が利潤と結びつきやすいので、大量購入した薬剤などを意識的に処方することはありえる。
あるいは在庫があって、それを使い切るために使用することも実際にはある。
最近は院外処方（病院や医院外の薬局で薬を処方すること）が増えてきたことにより、病院や医院にとって以前に比べて薬価差益のメリットは小さくなってきている。
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